DIEZ CLAVES PARA LA ELABORACIÓN DE INFORMES PSICOLÓGICOS CLÍNICOS
(DE ACUERDO A LAS PRINCIPALES LEYES, ESTÁNDARES, NORMAS Y GUÍAS ACTUALES)
Eloísa Pérez, Manuel Muñoz y Berta Ausín
Correspondencia:
Manuel Muñoz.
Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid. Campus de Somosaguas, s/n. 28223 Madrid. España.
E-mail: mmunoz@psi.ucm.es
Publicado el
3. PRESPETAR Y CUMPLIR EL DERECHO Y EL DEBER DE INFORMAR AL CLIENTE
Son muchos los manuales y textos de intervención psicológica clínica que aconsejan incluir la información al cliente entre las tareas propias de la evaluación y el tratamiento psicológico, pero son menos los que indican la existencia del precepto legal que establece la obligatoriedad de ofrecer toda la información al cliente para que sea éste quién decida finalmente entre las opciones de tratamiento que se le puedan ofrecer en cada ocasión.
El cliente tiene derecho a elegir el tratamiento. De esta forma, el Psicólogo tiene la obligación de informar verazmente al cliente, siempre y en cualquier circunstancia, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, incluso en caso de incapacidad, déficit cognitivos, ausencia de conciencia de enfermedad, etc.
En estos casos, se informará también a su representante legal.
Igualmente, existe la obligación formal y legal de hacer informes que recojan las intervenciones clínicas y de cumplimentar los informes pertinentes relacionados con los procesos asistenciales en los que se intervenga.
El cliente tiene derecho a la información asistencial y al acceso a la historia clínica. Igualmente, el cliente tiene derecho a recibir un informe de alta y los certificados acreditativos de su estado de salud.
Un caso especial hace referencia al supuesto en el que es el propio cliente quién no quiere ser informado, es decir, el cliente puede ejercer también su derecho de no recibir información.
El ejercicio de este grupo de derechos y obligaciones de informar se complementa con la recomendación académica de devolver la información al cliente de forma verbal (Turkat, 1985; Muñoz, 2003).
El Psicólogo discutirá con el cliente la información obtenida a través del proceso de evaluación psicológica en una entrevista que puede denominarse de devolución de información. A través de esta comunicación oral del informe, el Psicólogo acumulará pruebas para el contraste de hipótesis; ofrecerá al cliente una explicación acerca de sus problemas y los tratamientos posibles, así como un esquema explicativo que permita al cliente formular su problema y/o modificar el esquema del mismo, con el fin de partir de una misma formulación que facilite el cambio.
Esto facilitará una oportunidad de diálogo con el cliente acerca de las posibles opciones de tratamiento a seguir, con objeto de ajustarlo en lo posible a sus preferencias y ayudar a aumentar la efectividad y adherencia al tratamiento.
Como contrapartida al derecho a la información, el cliente tiene el deber de colaborar en su evaluación y facilitar al Psicólogo los datos que le solicite en cada momento, de forma veraz y colaboradora (Tabla 3).
4. ORGANIZAR LOS CONTENIDOS DEL INFORME
Como documentos científicos que son, los IPC deben estructurarse de forma lógica y apropiada a sus fines.
Aunque no existen disposiciones legales específicas a este respecto, numerosos autores han sugerido diferentes organizaciones de los contenidos de un informe, más o menos similares o complementarias, que han servido de base para la elaboración de los mismos desde hace años (Sundberg, 1976; Maloney y Ward, 1976; Pelechano, 1976; Nay, 1979; Ávila et al., 1992; Fernández Ballesteros, 1992; Martorell, 1985).
Recientemente, las GAP aportan una serie de puntos básicos a incluir en los informes psicológicos que, fundamentalmente, se pueden resumir en: el nombre del autor, del cliente y del sujeto a quién se presentará o enviará, las fuentes de información, instrumentos, procedimientos y tests utilizados, los pasos y procedimientos utilizados para responder a las demandas del cliente, un resumen con las conclusiones más importantes y una serie de recomendaciones apropiadas.
Asimismo, las GAP destacan la importancia de estructurar los datos siguiendo criterios psicológicos y colocarlos en la parte de resultados que necesariamente debe incluirse en el informe, donde, además, debe reflejarse el peso dado a la información obtenida, los datos en que se basan las afirmaciones realizadas, las inconsistencias encontradas y la valoración con respecto a las demandas del cliente (Tabla 4).
Son muchos los manuales y textos de intervención psicológica clínica que aconsejan incluir la información al cliente entre las tareas propias de la evaluación y el tratamiento psicológico, pero son menos los que indican la existencia del precepto legal que establece la obligatoriedad de ofrecer toda la información al cliente para que sea éste quién decida finalmente entre las opciones de tratamiento que se le puedan ofrecer en cada ocasión.
El cliente tiene derecho a elegir el tratamiento. De esta forma, el Psicólogo tiene la obligación de informar verazmente al cliente, siempre y en cualquier circunstancia, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, incluso en caso de incapacidad, déficit cognitivos, ausencia de conciencia de enfermedad, etc.
En estos casos, se informará también a su representante legal.
Igualmente, existe la obligación formal y legal de hacer informes que recojan las intervenciones clínicas y de cumplimentar los informes pertinentes relacionados con los procesos asistenciales en los que se intervenga.
El cliente tiene derecho a la información asistencial y al acceso a la historia clínica. Igualmente, el cliente tiene derecho a recibir un informe de alta y los certificados acreditativos de su estado de salud.
Un caso especial hace referencia al supuesto en el que es el propio cliente quién no quiere ser informado, es decir, el cliente puede ejercer también su derecho de no recibir información.
El ejercicio de este grupo de derechos y obligaciones de informar se complementa con la recomendación académica de devolver la información al cliente de forma verbal (Turkat, 1985; Muñoz, 2003).
El Psicólogo discutirá con el cliente la información obtenida a través del proceso de evaluación psicológica en una entrevista que puede denominarse de devolución de información. A través de esta comunicación oral del informe, el Psicólogo acumulará pruebas para el contraste de hipótesis; ofrecerá al cliente una explicación acerca de sus problemas y los tratamientos posibles, así como un esquema explicativo que permita al cliente formular su problema y/o modificar el esquema del mismo, con el fin de partir de una misma formulación que facilite el cambio.
Esto facilitará una oportunidad de diálogo con el cliente acerca de las posibles opciones de tratamiento a seguir, con objeto de ajustarlo en lo posible a sus preferencias y ayudar a aumentar la efectividad y adherencia al tratamiento.
Como contrapartida al derecho a la información, el cliente tiene el deber de colaborar en su evaluación y facilitar al Psicólogo los datos que le solicite en cada momento, de forma veraz y colaboradora (Tabla 3).
4. ORGANIZAR LOS CONTENIDOS DEL INFORME
Como documentos científicos que son, los IPC deben estructurarse de forma lógica y apropiada a sus fines.
Aunque no existen disposiciones legales específicas a este respecto, numerosos autores han sugerido diferentes organizaciones de los contenidos de un informe, más o menos similares o complementarias, que han servido de base para la elaboración de los mismos desde hace años (Sundberg, 1976; Maloney y Ward, 1976; Pelechano, 1976; Nay, 1979; Ávila et al., 1992; Fernández Ballesteros, 1992; Martorell, 1985).
Recientemente, las GAP aportan una serie de puntos básicos a incluir en los informes psicológicos que, fundamentalmente, se pueden resumir en: el nombre del autor, del cliente y del sujeto a quién se presentará o enviará, las fuentes de información, instrumentos, procedimientos y tests utilizados, los pasos y procedimientos utilizados para responder a las demandas del cliente, un resumen con las conclusiones más importantes y una serie de recomendaciones apropiadas.
Asimismo, las GAP destacan la importancia de estructurar los datos siguiendo criterios psicológicos y colocarlos en la parte de resultados que necesariamente debe incluirse en el informe, donde, además, debe reflejarse el peso dado a la información obtenida, los datos en que se basan las afirmaciones realizadas, las inconsistencias encontradas y la valoración con respecto a las demandas del cliente (Tabla 4).